一、保(bao)障項目主要(yao)調(diao)整內容

　　1、已退休(xiu)人(ren)員、退休(xiu)返聘人(ren)員、長(chang)期離(li)崗(gang)病(bing)休(xiu)人(ren)員(長(chang)期離(li)崗(gang)病(bing)休(xiu)是(shi)指超過《企業(ye)職(zhi)工(gong)患病(bing)或非(fei)因工(gong)負傷醫療期規(gui)定(ding)》中按(an)照工(gong)作(zuo)年(nian)限規(gui)定(ding)的醫療期)不(bu)得參(can)加(jia)本項目。

　　醫(yi)(yi)療(liao)(liao)期(qi)是指企業(ye)職工(gong)因(yin)患病(bing)或(huo)(huo)非因(yin)工(gong)負傷停止(zhi)工(gong)作(zuo)治病(bing)休息(xi)不得解(jie)除勞動(dong)合同的時限。《企業(ye)職工(gong)患病(bing)或(huo)(huo)非因(yin)工(gong)負傷醫(yi)(yi)療(liao)(liao)期(qi)規(gui)定》中第三條規(gui)定：

　　企業(ye)職工(gong)因患(huan)病或非因工(gong)負(fu)傷，需要(yao)停止(zhi)工(gong)作(zuo)醫療(liao)時(shi)，根(gen)據本(ben)人實際(ji)參加工(gong)作(zuo)年(nian)限(xian)和在本(ben)單位工(gong)作(zuo)年(nian)限(xian)，給予三(san)個(ge)月到二十四個(ge)月的醫療(liao)期：

　　(一)實際(ji)工作年(nian)限十年(nian)以(yi)(yi)下(xia)的，在本單位工作年(nian)限五(wu)年(nian)以(yi)(yi)下(xia)的為三(san)個月(yue);五(wu)年(nian)以(yi)(yi)上的為六個月(yue)。

　　(二(er)(er))實際工作(zuo)年(nian)(nian)限(xian)十(shi)(shi)年(nian)(nian)以(yi)上(shang)的(de)，在(zai)本單位工作(zuo)年(nian)(nian)限(xian)五年(nian)(nian)以(yi)下的(de)為六個(ge)(ge)月;五年(nian)(nian)以(yi)上(shang)十(shi)(shi)年(nian)(nian)以(yi)下的(de)為九個(ge)(ge)月;十(shi)(shi)年(nian)(nian)以(yi)上(shang)十(shi)(shi)五年(nian)(nian)以(yi)下的(de)為十(shi)(shi)二(er)(er)個(ge)(ge)月;十(shi)(shi)五年(nian)(nian)以(yi)上(shang)二(er)(er)十(shi)(shi)年(nian)(nian)以(yi)下的(de)為十(shi)(shi)八個(ge)(ge)月;二(er)(er)十(shi)(shi)年(nian)(nian)以(yi)上(shang)的(de)為二(er)(er)十(shi)(shi)四個(ge)(ge)月。

　　2 、參(can)保單(dan)位在職(zhi)會員(yuan)(yuan)數在5人(含)以上25人以下的，須(xu)全員(yuan)(yuan)參(can)加;參(can)保單(dan)位在職(zhi)會員(yuan)(yuan)數在25人(含)以上的，參(can)保人數不得低于本單(dan)位參(can)加城鎮職(zhi)工基本醫療(liao)保險人數的80%。

　　5人(ren)以下(xia)單位人(ren)員(yuan)參保(bao)，必須(xu)全員(yuan)參保(bao)，且符合(he)下(xia)列兩個條件：一是單位建立(li)了工(gong)(gong)會(hui)(hui)組(zu)織(zhi);二是參保(bao)時(shi)必須(xu)攜帶成立(li)工(gong)(gong)會(hui)(hui)組(zu)織(zhi)的(de)相關批復和繳納(na)社保(bao)的(de)具體人(ren)員(yuan)名單明(ming)細。

　　3、繳(jiao)費方法：繳(jiao)費分為對公(gong)帳(zhang)戶轉帳(zhang)和(he)現金銀行繳(jiao)存兩(liang)種方式，不接受(shou)支(zhi)票和(he)現金繳(jiao)費。

　　對公賬(zhang)戶轉(zhuan)賬(zhang)：申請材料網上審核合(he)格后，參保單(dan)位(wei)可通過單(dan)位(wei)網銀付款的方式進行轉(zhuan)賬(zhang)。請務必在轉(zhuan)款時備注參保單(dan)位(wei)的全稱(不要寫簡稱)和“工會(hui)項(xiang)目”字(zi)樣，留(liu)存轉(zhuan)賬(zhang)成(cheng)功頁面截屏圖(tu)片(pian)/業務回(hui)單(dan)。

　　現金(jin)銀(yin)行繳(jiao)存：申請材料(liao)網(wang)上(shang)審(shen)核合格后，請到銀(yin)行繳(jiao)存現金(jin)后，留存銀(yin)行現金(jin)交款回單。選用此(ci)方(fang)式繳(jiao)費的(de)需要提(ti)供(gong)無對(dui)公賬戶證(zheng)(zheng)明(附件5)和(he)經辦(ban)人身(shen)份證(zheng)(zheng)復印件。

　　4、住院津貼(tie)僅(jin)限(xian)于在一個保障期(qi)內(nei)因各(ge)種疾病或意外傷(shang)害在公立(li)醫療機構住院期(qi)間進(jin)行手(shou)術或輸液治療的天數。

 　　住院津貼保障范圍，去(qu)掉二(er)級以上(shang)，擴大到所有公立醫療機構，包(bao)含鎮級衛生(sheng)院。

　　5、每(mei)次(ci)(ci)住(zhu)院(yuan)(yuan)的給(gei)付日數以(yi)90日為限(兩次(ci)(ci)住(zhu)院(yuan)(yuan)間(jian)隔不超(chao)過30天，視為一次(ci)(ci)住(zhu)院(yuan)(yuan))。參(can)保(bao)會(hui)員多次(ci)(ci)住(zhu)院(yuan)(yuan)的，累計給(gei)付日數以(yi)180日為限。

　　注(zhu)意：住院津貼險(xian)中“兩(liang)次住院間隔不超過30天，視為一次住院”。

　　6、新(xin)增4元(yuan)特惠(hui)健(jian)康(kang)包保(bao)障責任(ren)。

　　新增男(nan)、女特定(ding)疾病保障(zhang)和意外傷殘保障(zhang)。最高保障(zhang)4000元。

　　二、參保注意(yi)事(shi)項(xiang)及需要進(jin)一步明確的內容

　　1、單位(wei)可以使(shi)用工(gong)會經(jing)費為(wei)職工(gong)統一參(can)保。

　　2、參(can)保繳費時間為：2018年3月(yue)12日至(zhi)4月(yue)30日，逾期網上(shang)參(can)保系(xi)統(tong)關閉，不再辦理。

　　3、繳(jiao)費分為(wei)對公帳戶轉帳和(he)現金銀行繳(jiao)存兩種(zhong)方式，不接受支票和(he)現金繳(jiao)費。兩個保障項目現金銀行繳(jiao)存都(dou)需要(yao)開具無對公賬戶存款(kuan)證明(ming)和(he)經辦人身份(fen)證復印件。

　　4、電子(zi)發票(piao)問題：住院醫(yi)療險的(de)發票(piao)可(ke)以到參保(bao)(bao)系(xi)統(tong)自(zi)動(dong)下載;住院津貼(tie)險的(de)發票(piao)可(ke)以網上(shang)自(zi)行(xing)下載，也可(ke)遞送(在參保(bao)(bao)系(xi)統(tong)自(zi)動(dong)勾選)。

　　5、跨(kua)期問題：連續參保會員(yuan)有(you)跨(kua)期理(li)賠情形時，統(tong)一歸到前一個保障期進行(xing)(xing)理(li)賠，與后(hou)一個保障期發生的醫療費用不(bu)再進行(xing)(xing)累加。跨(kua)期住院有(you)效期為3個月，也就是出院后(hou)90日內必須申請理(li)賠。

　　6、住(zhu)院醫療保障項(xiang)目除外責任中(zhong)規定：腰(yao)部、頸部、關節炎癥、皮膚類四(si)種(zhong)種(zhong)類疾病(bing)，采用(yong)針灸(jiu)、推拿、艾灸(jiu)、中(zhong)藥(yao)等非(fei)手術治療方式產生的(de)費用(yong)，不予報銷。病(bing)種(zhong)的(de)鑒(jian)定是以(yi)住(zhu)院病(bing)例(li)中(zhong)的(de)主要(yao)診斷為依據。

　　7、參保(bao)會員(yuan)申請住(zhu)院保(bao)障項(xiang)目(mu)理賠金，需(xu)在醫(yi)院(或(huo)醫(yi)保(bao)部門)最(zui)終出具的醫(yi)療(liao)費(fei)用專用收(shou)據或(huo)結算憑證之日起(qi)90日內提出。(最(zui)多延(yan)長至半年，但跨(kua)期住(zhu)院有效(xiao)期為3個(ge)月，也就是出院后90日內必須申請理賠)。

　　8、異地(di)(di)住(zhu)院(yuan)(yuan)人(ren)員，如直接(jie)結(jie)算的(de)，提交材料(liao)分別參考“住(zhu)院(yuan)(yuan)醫療項目(mu)”或“住(zhu)院(yuan)(yuan)津貼(tie)項目(mu)”中報(bao)銷相關(guan)規(gui)定;回參保(bao)地(di)(di)醫保(bao)機(ji)構報(bao)銷的(de)，除(chu)須提交住(zhu)院(yuan)(yuan)發票復印(yin)件、威海醫保(bao)開具的(de)統籌結(jie)算單(可(ke)到醫保(bao)處(chu)打印(yin)或者(zhe)網上自(zi)行打印(yin))外，其(qi)他(ta)材料(liao)同本地(di)(di)就(jiu)醫報(bao)銷材料(liao)一(yi)致。

　　9、參(can)保(bao)會員(yuan)如果有其他商業(ye)保(bao)險(xian)需申請醫療費用補償，或者大病保(bao)險(xian)年(nian)底需報(bao)銷(xiao)的(de)，請在遞交理賠所(suo)需資(zi)料時(shi)留存好(hao)復印(yin)資(zi)料，以(yi)備后續報(bao)銷(xiao)使用。